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Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Contrat n° :
Catégorie du risque :
Agence :
Société :
A :
Le (date de la Poste) :
Monsieur le Directeur,
Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j'entends faire
cesser les effets du contrat référencé ci-dessus (1) :
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A L'EXPIRATION DE LA PERIODE EN COURS soit pour le :
conformément aux Conditions tant Générales que Particulières
de mon contrat et aux dispositions des articles L113 - 12 à L 113
- 15 du Code des Assurances.
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DANS UN DELAI D'UN MOIS à dater de la présente, conformément
aux dispositions de l'article L113 - 16 du Code des Assurance, pour
le motif suivant :
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Changement de domicile.
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Changement de situation ou de régime matrimonial.
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Changement de profession.
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Retraite ou cessation définitive d'activité professionnelle.
La résiliation étant également demandée par la présente lettre
(et dans les mêmes conditions) pour les contrats :
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DANS UN DELAI D'UN MOIS à dater de la présente, au motif de
l'augmentation de vos tarifs.
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Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes sentiments
distingués.
Signature (précédée de la mention "lu et approuvé")
(1) Cocher la case concernées
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