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Je déclare que le bénéficiaire désigné :
- n'est pas atteint d'une affection nécessitant un traitement long et/ou coûteux ou de longue durée; ou de prise en charge à 100% par son régime obligatoire,
- n'est pas ni n'a été atteint au cours des 36 derniers mois de maladie : cardio-vasculaire, digestive, rénale, articulaire, diabète, nerveuse, pulmonaire, hypertension, endocrinologique, hématologique.
- ne prévoit pas une hospitalisation dans les trois mois qui suivent la date d'effet du contrat.

(une seule formule par contrat)

Votre choix



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Nom	Prénom	Date de naissance	N° Sécurité sociale + Clé

Avez-vous précédemment bénéficié de garanties de même nature ?

(joindre le certificat de radiation avec le détail des garanties)

Je déclare ne pas avoir été résilié pour sinistres ou non-paiement de primes par un précédent assureur et je joins un chèque du montant de ma 1ère prime (2 premiers mois au comptant pour le prélèvement mensuel) à l'ordre de COOPERASSUR ainsi qu'un RIB et une autorisation de prélèvement (à télécharger) pour le prélèvement de mes prochaines primes et le virement de mes prestations.

Adresse postale :
COOPERASSUR
27 Rue Porte de la Buisse
BP 105
38503 VOIRON cedex

Je confirme avoir lu les Statuts.
Date de prise de garantie :

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre société. Les informations enregistrées ne pourront être utilisées que dans le cadre de la gestion de ce contrat, elles ne seront en aucun cas diffusés à d'autres organismes. Vous bénéficiez d'un délai légal de rétractation de 7 jours auprès de notre société.

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